Al Comune di	_____________________________	Pratica edilizia	________________________	
		del	________________________	
 Sportello Unico Attività Produttive
 Sportello Unico Edilizia	Protocollo	________________________	
		
Indirizzo  __________________________________________

PEC / Posta elettronica ____________________________		

Richiesta di permesso di costruire
(art. 20, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 – artt. 7, d.P.R. 7 settembre 2010, n. 160)

DATI DEL TITOLARE 		 (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “Soggetti coinvolti”)	

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
PEC / posta elettronica	________________________________________________	
	
Telefono fisso / cellulare	________________________________________________		

DATI DELLA DITTA O SOCIETA’ 									(eventuale)	

in qualità di ________________________________________________________________________	
della ditta / società ________________________________________________________________________	
codice fiscale / p. IVA |__|__|__|__|__| __|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di _______________________ prov. |__|__| n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in _______________________ prov. |__|__| indirizzo _____________________________ 
C.A.P. |__|__|__|__|__|	
PEC / posta elettronica ___________________________________  Telefono fisso / cellulare ________________________________	
DATI DELPROCURATORE/DELEGATO			(compilare in caso di conferimento di procura)	
Cognome _________________________ Nome____________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|   
Nato/a a  _________________________________ prov. |__|__|   Stato______________________________
 il  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|  
residente in ________________________prov. |__|__|         Stato ______________________________
indirizzo ________________________________________   n.  _________    C.A.P.        |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica ________________________________________________________________ 
Telefono fisso / cellulare  ______________________________________________________________	

CHIEDE
a)	Qualificazione dell’intervento 
ll rilascio del permesso di costruire per la seguente tipologia di intervento:

a.1	  	interventi di cui all’articolo 10 del d.P.R. n. 380/2001
a.2		interventi assoggettati a Segnalazione Certificata di Inizio Attività per i quali, ai sensi dell’art. 22, comma 7 del d.P.R. n. 380/2001 è facoltà dell’avente titolo richiedere il rilascio del permesso di costruire (specificare) 

________________________________________________________________________________
a.3		permesso di costruire convenzionato, ai sensi dell’articolo 28 bis del d.P.R. n. 380/2001 nei casi previsti dall’articolo 14, comma 1 bis, comma 2, della Legge regionale n. 12/05, nonché nei casi previsti dal PGT;
a.4		intervento realizzato, ai sensi dell’articolo 36, comma 1 del d.P.R. n. 380/2001, e conforme alla disciplina urbanistica ed edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della richiesta
a.5		intervento in deroga alle previsioni degli strumenti di pianificazione urbanistica vigenti, ai sensi dell’art. 14 del d.P.R. n. 380/2001 e dell’art.40 della l.r.12/05. In particolare si chiede di derogare: 
 alla densità edilizia (specificare) _____________________________
 all’altezza (specificare) _____________________________________
 alla distanza tra i fabbricati (specificare) _______________________
 alla destinazione d’uso ( nei casi di cui al comma 1bis) _______________________
a.6		variazione essenziale e/o sostanziale al/alla
a.5.1		titolo unico				n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|
a.5.2		permesso di costruire		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|
a.5.3		segnalazione certificata/denuncia di inizio attività alternativa al permesso di costruire n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|
a.7		Interventi previsti dalla Lr 12/05
☐	realizzazione o ampliamento di sale giochi, sale scommesse, sale bingo (articolo 33, comma 3-ter)
☐	mutamento di destinazione d’uso riguardante luoghi di culto, centri sociali, sale giochi, sale scommesse, sale bingo (articolo 52, commi 3-bis e 3-ter)
☐	realizzazione di nuovi fabbricati in aree destinate all’agricoltura (articolo 60)
a.8		opera di completamento (se il titolo è scaduto):
☐	a permesso di costruire 		n. 		 del |__|__|__|__|__|__|__|__|
☐	a denuncia di inizio attività 		n. 		 del |__|__|__|__|__|__|__|__|
e solo nel caso di presentazione allo Sportello Unico per le Attività Produttive – SUAP la presente richiesta  riguarda:
a.9		attività che rientrano nell’ambito del procedimento ordinario ai sensi dell’articolo 7 del d.P.R. n. 160/2010	

DICHIARAZIONI		 										

Il/la sottoscritto/a,  consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e  Codice Penale) sotto la propria responsabilità

DICHIARA 
b)	Titolarità dell’intervento
di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto	

__________________________ (Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, amministratore di condominio ecc.) dell’immobile interessato dall’intervento e di	

b.1		avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento
b.2		non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori
	
c)	Localizzazione dell’intervento
l’intervento interessa l’immobile sito nel Comune di 				 in (via, piazza, ecc.) __________________________	____ n.  _________
nome del Comune censuario 			 codice del Comune censuario 					
Scala	__________ Piano ________ interno _________ C.A.P. |__|__|__|__|__|	
censito al catasto	:		fabbricati		terreni	
foglio n. 	______ map.	 _____ 	(se presenti)	sub. 	____ sez. 	____ sez. urb. 	______
avente destinazione d’uso (ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)

Coordinate (nel sistema di riferimento WGS 84 32N)  								
d)	Opere su parti comuni o modifiche esterne
d.1		non riguardano parti comuni 
d.2		riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale 
d.3		riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio
d.4		riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto	
e)	Regolarità urbanistica e precedenti edilizi 
e.1	☐	le opere riguardano un intervento di nuova costruzione su area libera 
e.2	☐	lo stato attuale dell’immobile, rispetto ai titoli descritti nella Tabella sottostante (ottenuti prima o dopo il 1942) risulta conforme o difforme:
	prima del 1942	dopo il 1942	
	conforme	difforme	conforme	difforme	
e.2.1	primo accatastamento 
	n. 			del 			☐	☐	☐	☐	
e.2.2	titolo unico (SUAP) 
	n. 			del 					☐	☐	
e.2.3	permesso di costruire / licenza edil. / conc. edilizia / nulla osta 
	n. 			del 					☐	☐	
e.2.4	autorizzazione edilizia 
	n. 			del 					☐	☐	
e.2.5	comunicazione edilizia (art. 26 L. n. 47/1985)
	n. 		 	del 					☐	☐	
e.2.6	condono edilizio 
	n. 			del 					☐	☐	
e.2.7	denuncia di inizio attività 
	n.  		 	del 					☐	☐	
e.2.8	segnalazione certificata di inizio attività 
	n. 	 		del 					☐	☐	
e.2.9	comunicazione edilizia libera 
	n. 			del 					☐	☐	
e.2.10	altro (specificare) 				
	n. 	 		del 					☐	☐	
e.2.11	comunicazione di inizio lavori asseverata 
	n. 	 		del 					☐	☐	
e.2.12	SCIA alternativa al Permesso di costruire 
	n. 	 		del 					☐	☐	
e.3		☐	non sono stati reperiti titoli abilitativi essendo l’immobile di remota costruzione e non interessato successivamente da interventi edilizi per i quali era necessario munirsi di titoli abilitativi
che, inoltre
		per lo stesso immobile sono in corso interventi / sono state presentate pratiche per interventi di _______________________________________ con pratica n.  _________ del |__|__|__|__|__|__|__|__|
f)	Calcolo del contributo di costruzione	
che l’intervento da realizzare
f.1		è a titolo gratuito, ai sensi della seguente normativa  ______________________________
f.2		è a titolo oneroso e pertanto
f.2.1.1		chiede allo Sportello Unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione e a tal fine allega la documentazione tecnica necessaria alla sua determinazione
f.2.1.2		allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione a firma di tecnico abilitato

inoltre, relativamente al pagamento del contributo di costruzione
f.2.2.1		dichiara che il versamento del contributo di costruzione sarà effettuato al momento del ritiro del titolo abilitativo
f.2.2.2		chiede la rateizzazione del contributo di costruzione secondo le modalità e le garanzie stabilite dal Comune
f.2.2.3	 si impegna a corrispondere il costo di costruzione in corso di esecuzione  delle opere, con  le modalità e le garanzie stabilite dal Comune

infine, relativamente agli oneri di urbanizzazione
f.2.3.1		chiede di eseguire direttamente, a scomputo di quanto dovuto, le opere di urbanizzazione e a tal fine allega la proposta di progetto per la realizzazione delle stesse	
g)	Tecnici incaricati 
di aver incaricato in qualità di progettista delle opere architettoniche, il tecnico indicato alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti” e dichiara inoltre 
g.1		di aver incaricato, in qualità di progettista delle opere strutturali, di direttori dei lavori, e di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
g.2		che il progettista delle opere strutturali, il/i direttore/i dei lavori e gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima dell’inizio dei lavori	
h)	Impresa esecutrice dei lavori
h.1		che i lavori saranno eseguiti/sono eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
h.2	  che i lavori sono stati eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
h.3		che l’impresa esecutrice/imprese esecutrici dei lavori sarà/saranno individuata/e prima dell’inizio dei lavori	
i)	Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro 
l’intervento
i.1   non ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza sul luogo di lavoro ( d.lgs. n. 81/2008)
i.2 	ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008 ma si riserva di presentare le dichiarazioni di cui al presente quadro prima dell’inizio lavori, poiché i dati dell’impresa esecutrice saranno forniti prima dell’inizio lavori 
i.3	 ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza  sul luogo di lavoro (d.lgs. n.   81/2008 ) e pertanto:

i.3.1	relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici
i.3.1.1   dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato
i.3.1.2   dichiara che l’entità presunta del cantiere è pari o superiore a 200 uomini-giorno o i lavori comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i

i.3.2 relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008 
i.3.2.1   dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica
i.3.2.2   dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica
	i.3.2.2.1	relativamente alle modalità di presentazione
i.3.2.2.1.1		invierà la notifica prima dell’inizio dei lavori 
i.3.2.2.1.2		la notifica è stata inserita nel sistema informativo Ge.CA http://www.previmpresa.servizirl.it/cantieri/ e il relativo contenuto sarà esposto in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno	
l)	Diritti di terzi
di essere consapevole che il permesso di costruire non comporta limitazione dei diritti dei terzi	
m)	Rispetto della normativa sulla privacy
di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

NOTE:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del d.P.R. 445/2000).

Data e luogo								il/i dichiarante/i

						                                         _________________________

________________________________________________________________________________________________
INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
Il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. 
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000  n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP/SUE.
Titolare del trattamento: SUAP/SUE di _____________________

Allegato alla Pratica edilizia presentata da ____________________________________________________________
Al comune di ___________________________________________________________________________________
In data   |__|__|__|__|__|__|__|__|	

Soggetti coinvolti

1. TITOLARI 					(compilare solo in caso di più di un titolare – sezione ripetibile)	

Cognome e Nome   ____________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di (1)   _______________________________ della ditta / società (1) __________________________________________
con codice fiscale / p. IVA (1) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a  _______________________ prov. |__|__| stato  ____________________________ nato il  |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in _______________________ prov. |__|__| stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica ______________________________________ Telefono fisso / cellulare  ___________________________

(1) Da compilare solo nel caso in cui il titolare sia una ditta o società	

2. TECNICI INCARICATI (compilare obbligatoriamente)	

Progettista delle opere architettoniche (sempre necessario)
 incaricato anche come direttore dei lavori delle opere architettoniche
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato  ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________
	
Direttore dei lavori delle opere architettoniche (solo se diverso dal progettista delle opere architettoniche)	
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato  ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________	
Progettista delle opere strutturali (solo se necessario)
 incaricato anche come direttore dei lavori delle opere strutturali
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato  ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________

Direttore dei lavori delle opere strutturali (solo se diverso dal progettista delle opere strutturali)

Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato  ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|

Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________

Altri tecnici incaricati (la sezione è ripetibile in base al numero di altri tecnici coinvolti nell’intervento) 	
Incaricato della	____________________________________  (ad es. progettazione degli impianti/certificazione energetica, ecc.)	
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato  ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|	
(se il tecnico è iscritto ad un ordine professionale)	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
(se il tecnico è dipendente di un’impresa)
Dati dell’impresa	
Ragione sociale	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	
Estremi dell’abilitazione (se per lo svolgimento dell’attività oggetto dell’incarico è richiesta una specifica autorizzazione iscrizione in albi e registri)

_____________________________________________________________________________________________	

Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________

3.  IMPRESE ESECUTRICI 
 (compilare in caso di affidamento dei lavori ad una o più imprese – sezione ripetibile)	

Ragione sociale  _____________________________________________________________________
codice fiscale / p. IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Iscritta alla C.C.I.A.A. di _______________________ prov. |__|__| n.   |__|__|__|__|__|__|__| con sede in  _______________
prov. |__|__| stato _____________________________ indirizzo ___________________________________   n.  _________    
C.A.P.          |__|__|__|__|__| il cui legale rappresentante è _______________________________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| nato a _______________________ prov. |__|__|
stato  _____________________________ nato il |__|__|__|__|__|__|__|__| Telefono ____________________
fax.    __________________ cell.  _____________________ posta elettronica  __________________________________________		

Dati per la verifica della regolarità contributiva

 Cassa edile 		sede di   __________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	codice cassa n.   ____________________________
 INPS 		sede di   ___________________________ 
Matr./Pos. Contr. n.   __________________________  	
 INAIL 		sede di   ___________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	pos. assicurativa territoriale n.   _____________________	

Data e luogo			                              					Il/I Dichiarante/i

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
Il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. 
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000  n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP/SUE.
Titolare del trattamento: SUAP/SUE di _____________________

Allegato alla Pratica edilizia presentata da ____________________________________________________________
Al comune di ___________________________________________________________________________________
In data   |__|__|__|__|__|__|__|__|	

Relazione tecnica di asseverazione
(art. 20, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380)

DATI  DEL PROGETTISTA 		

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
N.b. I dati del progettista coincidono con quelli già indicati, nella sezione 2 dell’Allegato “Soggetti coinvolti”, per il progettista delle opere architettoniche	

DICHIARAZIONI		 										

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA 

1)	Tipologia di intervento e descrizione sintetica delle opere 

che i lavori riguardano l’immobile individuato nella richiesta di permesso di costruire di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale; 

che le opere in progetto sono subordinate a rilascio del permesso di costruire in quanto rientrano nella seguente tipologia di intervento ai sensi dell’articolo 10 del d.P.R. n. 380/2001:

1.1		Intervento di nuova costruzione	  
(articolo 3, comma 1, lettera e) del d.P.R. n. 380/2001)
1.1.1		costruzione di manufatti edilizi fuori terra o interrati, ovvero l'ampliamento di quelli esistenti all'esterno della sagoma esistente
(Attività n. 9 e n. 11, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)
1.1.2		urbanizzazione primaria e secondaria realizzati da soggetti diversi dal Comune
(Attività n. 12, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)
1.1.3		realizzazione di infrastrutture e di impianti, anche per pubblici servizi, che comporti la trasformazione in via permanente di suolo in edificato
(Attività n. 13, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)
1.1.4		installazione di torri e tralicci per impianti radio-ricetrasmittenti e di ripetitori per i servizi di telecomunicazione
(Attività n. 14, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)
1.1.5		installazione di manufatti leggeri, anche prefabbricati, e di strutture di qualsiasi genere, quali roulottes, campers, case mobili, imbarcazioni, che siano utilizzati come abitazioni, ambienti di lavoro, oppure come depositi, magazzini e simili e che non siano diretti a soddisfare esigenze meramente temporanee, o che non siano ricompresi in strutture ricettive all’aperto per la sosta ed il soggiorno di turisti, previamente autorizzate sotto il profilo urbanistico, edilizio e, ove previsto, paesaggistico, in conformità alle normative regionali di settore. 
(Attività n. 15, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)
1.1.6		interventi pertinenziali che le norme tecniche degli strumenti urbanistici, in relazione alla zonizzazione e al pregio ambientale e paesaggistico delle aree, qualifichino come interventi di nuova costruzione, ovvero che comportino la realizzazione di un volume superiore al 20% del volume dell’edificio principale
(Attività n. 17, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)
1.1.7		realizzazione di depositi di merci o di materiali, la realizzazione di impianti per attività produttive all'aperto ove comportino l'esecuzione di lavori cui consegua la trasformazione permanente del suolo inedificato
(Attività n. 18, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)
1.1.8		Interventi di trasformazione edilizia urbanistica del territorio non rientranti nelle lettere a), b), c), d), dell’art.3, comma 1 del d.P.R. n. 380/2001 
(Attività n. 19, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)
                                   (specificare il tipo di intervento)_____________________________________________________

1.2		Interventi di ristrutturazione urbanistica 	
(articolo 3, comma 1, lettera f) del d.P.R. n. 380/2001, Attività n. 20, Tabella A, Sez. II del d.lgs. n. 222/2016)

1.3		Interventi di ristrutturazione edilizia che portino ad un organismo edilizio in tutto o in parte diverso dal precedente e che comportino modifiche della volumetria complessiva degli edifici o dei prospetti, ovvero che, limitatamente agli immobili compresi nelle zone omogenee A, comportino mutamenti della destinazione d’uso, nonché gli interventi che comportino modificazioni della sagoma di immobili sottoposti a vincoli ai sensi del decreto legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 e successive modificazioni
                   (Attività n. 8, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)

1.4	 interventi assoggettati a Segnalazione Certificata di Inizio Attività per i quali, ai sensi dell’art. 22, comma 7 del d.P.R. n. 380/2001 è facoltà dell’avente titolo richiedere il rilascio del permesso di costruire(*) 
(specificare il tipo di intervento)_____________________________________________________

1.5	 Varianti in corso d’opera a permessi di costruire che presentano i caratteri delle variazioni essenziali (Attività n. 37, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)
1.6	 Varianti a permessi di costruire comportanti modifica della sagoma nel centro storico 
(Attività n. 38, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)
1.7	 Mutamento di destinazione d’uso avente rilevanza urbanistica (ove espressamente previsto dalla normativa regionale)
(Attività n. 39, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)
1.8	 Interventi realizzati in assenza o in difformità di permesso di costruire, o in difformità da esso, ovvero in assenza di SCIA nelle ipotesi di cui, all’art. 23, comma 01 del d.P.R. n. 380/2001, o in difformità da essa, qualora i suddetti interventi risultino conformi alla disciplina urbanistica e edilizia vigente sia al memento della realizzazione dello stesso, sia al momento della presentazione della richiesta.
(Attività n. 40, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)

e che consistono in:

______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

2)	Dati geometrici dell'immobile oggetto di intervento
il lotto oggetto di intervento ricade nelle seguenti tipologie di aree :
	
totale	
ricadente in area agricola  	
ricadente in area naturale / seminaturale e boscata (complessiva) 	
ricadente nella sola area boscata 	
ricadente in aree dismesse 	

Superficie del lotto (mq) 	

	

Rappresentazione cartografica	

Coordinate geografiche dell’intervento (nel sistema di riferimento WGS 84 32N)  
☐	x 			 ☐ y			
☐	l’intervento non comporta modifiche alla rappresentazione cartografica  
☐	l’intervento comporta modifiche alla rappresentazione cartografica
☐	allega l’elaborato digitale della mappa dell’intervento (qualora richiesto dal Comune)	

Dati geometrici e destinazione funzionale dell’immobile	

Esistente	
Progetto	
Totale	

superficie lorda di pavimento (s.l.p.) residenziale (mq)	

	

superficie lorda di pavimento (s.l.p.) servizi (mq)	

	

superficie lorda di pavimento (s.l.p.) terziario (mq)	

	

superficie lorda di pavimento (s.l.p.) commerciale (mq)	

	

superficie lorda di pavimento (s.l.p.) industriale (mq)	

	

Volumetria residenziale (mc)	

	

Volumetria servizi (mc)	

	

Volumetria terziario (mc)	

	

Volumetria commerciale (mc)	

	

Volumetria industriale (mc)	

	

Superficie coperta (s.c.) (mq)	

	

Numero di piani (n)	

	

					
3)	Strumentazione urbanistica comunale vigente e in salvaguardia 						
l’oggetto dell’intervento è compreso in area:

		SPECIFICARE 	ZONA	ART.	
☐	PGT (documento di piano - piano delle regole - piano dei servizi)	specificare se è nel documento di piano - piano delle regole - piano dei servizi 				indicare la zona individuata in uno dei documenti a cui si è fatto riferimento nella colonna precedente 				
☐	PIANI O PROGRAMMI ATTUATIVI 				
☐	ALTRO: 				

4)	Barriere architettoniche 
l’intervento:
4.1 	☐	non è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del D.P.R. n. 380/2001 e del D.M. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale
4.2 	☐	interessa un edificio privato aperto al pubblico e le opere previste sono conformi all’articolo 82 del D.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale come da relazione e schemi dimostrativi allegati al progetto
4.3 	☐	è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del D.P.R. n. 380/2001 e del D.M. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale e, come da relazione e schemi dimostrativi allegati, soddisfa il requisito di:
4.3.1	☐	accessibilità
4.3.2	☐	visitabilità
4.3.3	☐	adattabilità
4.4 	☐	pur essendo soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del D.P.R. n. 380/2001 e del D.M. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale, non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche, pertanto:
4.4.1	☐	presenta contestualmente la documentazione per la richiesta di deroga, ove prevista, come meglio descritto nella Relazione tecnica allegata e schemi dimostrativi allegati.
5)	Sicurezza degli impianti e dispositivi 
l’intervento:
5.1 	☐	non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti tecnologici
5.2 	☐	comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici (è possibile selezionare più di un’opzione):
5.2.1	☐	di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica, di protezione contro le scariche atmosferiche, di automazione di porte, cancelli e barriere
5.2.2 	☐	radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere
5.2.3 	☐	di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali
5.2.4 	☐	idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie
5.2.5 	☐	per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali;
5.2.6 	☐	impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili
5.2.7 	☐	di protezione antincendio
5.2.8 	☐	altre tipologie di impianti, anche definite dalla corrispondente normativa regionale								
pertanto, ai sensi del D.M. 22 gennaio 2008, n. 37 l’intervento proposto:
5.2. 8.1	☐	non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto 
5.2.8.2	☐	è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto e pertanto:
5.2.8.2.1 	☐	si allegano i relativi elaborati 
5.3 	☐	dispositivi anticaduta (ai sensi del Decreto Regione Lombardia 119 del 14/1/2009):
5.3.1	☐	l'intervento non è soggetto all'obbligo di realizzazione dei sistemi anticaduta
5.3.2	☐	l'intervento è soggetto all'obbligo di realizzazione dei sistemi anticaduta, in tal caso allega il progetto di realizzazione dei dispositivi anticaduta
6)	Fabbisogni energetici
6.1	l’intervento, in materia di risparmio energetico:
6.1.1 	☐	non è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del D.P.R. n. 380/2001 e del D.Lgs. n. 192/2005
6.1.2 	☐	è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui dell’articolo 125 del D.P.R. n. 380/2001 e del D.Lgs. n. 192/2005, pertanto 
6.1.2.1	☐	si allega la relazione tecnica sul rispetto delle prescrizioni in materia di risparmio energetico e la documentazione richiesta dalla legge secondo il modello approvato con decreto regionale n. 6480 del 30.7.2015 e successive modifiche e integrazioni;
6.2	che l’intervento, in relazione agli obblighi in materia di fonti rinnovabili 
6.2.1 	☐	non è soggetto all’applicazione del D.Lgs. n. 28/2011 in quanto non riguarda edifici di nuova costruzione o edifici sottoposti ad una ristrutturazione rilevante (definita nel D.Lgs. n. 28/2011) né edifici soggetti ad una ristrutturazione importante di I livello (di cui al D.M. 26/6/2015)
6.2.2 	☐	è soggetto all’applicazione del D.Lgs. n. 28/2011, pertanto
6.2.2.1	☐ 	il rispetto delle prescrizioni in materia di utilizzo di fonti di energia rinnovabili è indicato negli elaborati progettuali e nella relazione tecnica prevista dall’articolo 125 del D.P.R. n. 380/2001 e dal D.Lgs. n. 192/2005 in materia di risparmio energetico secondo il modello approvato con decreto regionale n. 6480 del 30.7.2015 e successive modifiche e integrazioni
6.2.2.2	☐	l’impossibilità tecnica di ottemperare, in tutto o in parte, agli obblighi previsti, è evidenziata nella relazione tecnica dovuta ai sensi dell’articolo 125 del D.P.R. n. 380/2001 e del D.Lgs. n. 192/2005, con l’indicazione della non fattibilità di tutte le diverse opzioni tecnologiche disponibili e contestualmente, del rispetto del requisito alternativo, previsto dall’allegato 3, comma 8, del D.Lgs. 28/2011 
6.3 	che l’intervento, in relazione alle prestazioni energetiche fornite riscontrabili nella relazione tecnica (di cui all'art. 8 D.Lgs. n. 192/2005 e secondo il modello approvato con decreto regionale n. 6480/2015) può accedere ai seguenti bonus:
6.3.1	☐	detrazione muri perimetrali ai sensi della L.R. n. 31/2014 
6.3.2	☐	detrazione spessori ai sensi dell'art. 14 del D.Lgs. n. 102/2014 
6.3.3	☐	incentivo volumetrico del 5 % ai sensi dell’art. 12 del D.Lgs. n. 28/2011 
6.3.4	☐	deroga distanza minima tra edifici ai sensi della L.R. n. 31/2014
6.3.5	☐	deroga distanza minima tra edifici ai sensi dell'art. 14 del D.Lgs. n. 102/2014
6.3.6	☐	deroga altezza massima degli edifici ai sensi della L.R. n. 31/2014
6.3.7	☐	deroga altezza massima degli edifici ai sensi dell'art. 14 del D.Lgs. n. 102/2014
6.4	ricade nell’articolo 12, comma 1, del d.lgs. n. 28/2011 in merito al bonus volumetrico del 5 per cento, pertanto:
6.4.1		si certifica nella relazione tecnica una copertura dei consumi di calore, di elettricità e per il raffrescamento, mediante energia prodotta da fonti rinnovabili, in misura superiore di almeno il 30 per cento rispetto ai valori minimi obbligatori di cui all’allegato 3 del d.lgs. n. 28/2011
ALTRE SEGNALAZIONI, COMUNICAZIONI, ASSEVERAZIONI E ISTANZE

7)	Tutela dall’inquinamento acustico 
l’intervento:
7.1 	☐	non rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della L. n. 447/1995
7.2 	☐	rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della L. n. 447/1995, integrato con i contenuti dell’articolo 4 del D.P.R. n. 227/2011 e si allega:
7.2.1 	☐	documentazione di impatto acustico (art. 8, commi 2 e 4, L. n. 447/1995)
7.2.2 	☐	valutazione previsionale di clima acustico (art. 8, comma 3, L. n. 447/1995) 
7.3	☐	non rientra nell’ambito dell’applicazione del d.P.C.M. 5 dicembre 1997 
7.4	☐	rientra nell’ambito dell’applicazione del d.P.C.M. 5 dicembre 1997 e pertanto
7.4.1	☐	prevede relazione, che si allega, sui requisiti acustici passivi degli edifici ed impianti di cui al D.P.C.M. 5.12.1997 e regolamenti comunali ai sensi dell’art. 7, commi 2 e 3, della L.R. n. 13/2001
7.4.2	☐	prevede dichiarazione del progettista, che si allega, sui requisiti acustici passivi degli edifici ed impianti di cui al D.P.C.M. 5.12.1997 e regolamenti comunali ai sensi dell’articolo 7, comma 1, della L.R. n. 13/2001
8)	Produzione di materiali di risulta
le opere
8.1	☐	non comportano la realizzazione di scavi
8.2	☐	comportano la produzione di 		m3 di materiali da scavo misurato in banco e:
8.2.1	☐ 	si intende utilizzare 		 m3 come sottoprodotto:
8.2.1.1	☐	essendo l'opera non soggetta a VIA o AIA si allega autocertificazione del titolare resa all’ARPA ai sensi del comma 2 dell’art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013 (convertito in L. 9 agosto 2013, n. 98 “Disposizioni urgenti per il rilancio dell'economia”) impegnandosi a comunicare all'autorità competente ogni eventuale variazione intervenuta rispetto ai contenuti della autocertificazione e, al termine dei lavori, il completo riutilizzo dei materiali da scavo secondo quanto le previsioni indicate
8.2.1.2	☐	essendo l'opera soggetta a VIA o AIA con quantità totale inferiore a 6000 m3 si allega autocertificazione del titolare resa all’ARPA ai sensi del comma 2 dell’art. 41-bis del D.L. n. 69 del 2013 (convertito in L. n. 98/2013 “Disposizioni urgenti per il rilancio dell'economia”) impegnandosi a comunicare all'autorità competente ogni eventuale variazione intervenuta rispetto ai contenuti della autocertificazione e, al termine dei lavori, il completo riutilizzo dei materiali da scavo secondo quanto le previsioni indicate
8.2.1.3	☐	essendo l'opera soggetta a VIA o AIA con quantità totale superiore a 6000 m3 si comunica gli estremi del provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo redatto ai sensi del D.M. n. 161/2012 e s.m.i., rilasciato da ________________________con prot. n. _____________ in data _________________________
8.2.2 	☐	si intende riutilizzare 		 m3 di materiali da scavo nello stesso luogo di produzione ai sensi dell’articolo 185, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 152/2006
8.2.3 	☐	si intende gestire 			 m3 di materiale da scavo come rifiuto ai sensi della parte IV del D.Lgs. n 152/2006
8.3	☐	riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti per 		 m3 di rifiuti, la cui gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del D.Lgs. n. 152/2006
9)	Prevenzione incendi 
l’intervento
9.1	☐	non è soggetto alle norme di prevenzione incendi 
9.2	☐	è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e ricade nelle seguenti categorie di cui all’art 2 comma 3 del d.P.R. n. 151/2011 ☐ A ☐ B ☐ C e quindi: 
9.2.1	☐	non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi del d.P.R. n. 151/2011 
9.2.2	☐	è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai sensi dell’articolo 3 del d.P.R. n. 151/2011 e pertanto 
9.2.2.1	☐	allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto 
9.2.2.2	☐	la documentazione necessaria alla valutazione del progetto è stata presentata a _________________________ con prot. in data _________________________
9.2.2.3	☐	la valutazione del progetto è stata ottenuta da 		 con prot. n. _________________________ in data _________________________
9.2.3	☐	presenta caratteristiche tali da non consentire l’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi e pertanto ai sensi dell’art 7 del d.P.R. n. 151/2011 allega la deroga ottenuta da 			con prot. n. in data _________________________ da parte dei Vigili del Fuoco 
9.3	☐	opere in variante che non costituiscono variazione dei requisiti di sicurezza antincendio già approvati
10)	Amianto 
le opere:
10.1 	☐	non interessano parti di edifici con presenza di manufatti in amianto 
10.2 	☐	interessano parti di edifici con presenza di manufatti in amianto, sui quali: 
10.2.1 	☐	si procederà a “bonifica” ai sensi dell’articolo 256 del D.Lgs. n. 81/2008 e pertanto:
10.2.1.1 	☐	l’impresa ha trasmesso il Piano di lavoro attraverso il servizio telematico Ge.M.A. (www.previmpresa.servizirl.it/gema) con prot. n.		 in data _________________________
10.2.1.2	☐	l’impresa trasmetterà il Piano di lavoro attraverso il servizio telematico Ge.M.A. (www.previmpresa.servizirl.it/gema) prima dell’inizio dei lavori comunicando gli estremi di trasmissione al Comune.
10.2.2 	☐	non si procederà ad intervento di “bonifica” ai sensi dell’articolo 256 del D.Lgs. n. 81/2008
11)	Conformità igienico-sanitaria 
il progetto:
11.1 	☐	rispetta i requisiti igienico-sanitari ai sensi dell’art. 20 del D.P.R. n. 380/2001
11.2 	☐	comporta deroga ai requisiti igienico-sanitari e pertanto 
11.2.1	☐	allega la documentazione necessaria per ottenerla 
11.2.2	☐	la relativa deroga è stata richiesta a 			 con prot. n. 		 del 		
11.2.3	☐	la relativa deroga è stata ottenuta da 			 con prot. n. 		 del 		
11.3	☐	non è assoggettato al rispetto dei requisiti igienico-sanitari

12)	Interventi strutturali e/o in zona sismica
l’intervento
12.1		non prevede opere da denunciare o autorizzare ai sensi degli articoli 93 e 94 del d.P.R. n. 380/2001 ovvero ricade nell’ambito di applicazione dell’art. 5 comma 1 bis della l.r. 33/2015, e pertanto allega la documentazione prevista dalla d.g.r. di cui all’art. 5 comma 1 ter 
12.2		costituisce una variante non sostanziale riguardante parti strutturali relativa ad un progetto esecutivo delle strutture precedentemente presentato con prot. n. _________________ in data _________________________
12.3		prevede opere in zona sismica da denunciare ai sensi dell’articolo 93 del d.P.R. n. 380/2001 e dell’art. 6 della l.r. 33/2015 e pertanto:
12.3.1		si allega la documentazione relativa alla denuncia dei lavori	in zona sismica
12.3.2		il progetto è già stato depositato presso 			 in data _________________________ con prot. n. 				
12.3.3		il progetto verrà depositato prima dell'inizio dei lavori 		
12.4		prevede opere strutturali soggette ad autorizzazione sismica ai sensi dell’articolo 94 del d.P.R. n. 380/2001 e degli artt. 6 e 8 della l.r. 33/2015 e pertanto:
12.4.1	☐ 	si allega la documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica
12.4.2	☐ 	l'istanza per l'autorizzazione è già stata presentata a 			 in data _________________________ con prot. n. 			
12.4.2 	☐ 	l’autorizzazione è già stata ottenuta da 			 con prot. n. 	in data _________________________
12.4.3 	☐ 	l'autorizzazione verrà acquisita prima dell'inizio dei lavori
12.5		Interventi di sopraelevazione
l'intervento
12.5.1 	☐	non è una sopraelevazione e non richiede la certificazione preventiva ai sensi dell’art. 90 del d.P.R.  380/2001 e dell’art. 2 della L.R. n. 33/2015.
12.5.2 	☐	è una sopraelevazione e richiede certificazione preventiva ai sensi dell’art. 90 del d.P.R. 380/2001 e art. 2 della L.R. n. 33/2015, pertanto:
se l’intervento è localizzato in zona sismica 2, ai sensi dell’art. 8 comma 1 bis della L.R. n. 33/2015
12.5.2.1	☐	l’istanza per la certificazione di sopraelevazione è compresa nell’istanza di autorizzazione sismica presentata a 		 in data _________________________ con prot. n. 			
12.5.2.2	☐	l’autorizzazione comprensiva di certificazione è già stata ottenuta da 		 con prot. n. 			In data _________________________
12.5.2.3	☐	l'istanza per l'autorizzazione comprensiva di quella di certificazione verrà presentata prima dell'inizio dei lavori
se l’intervento è localizzato in zona sismica 3 o 4
12.5.2.4	☐	contestualmente presenta l’istanza per la certificazione di sopraelevazione 
12.5.2.5	☐	l’istanza per la certificazione di sopraelevazione è già stata presentata a 				in data __________________ con prot. n. 		
12.5.2.6 	☐	la certificazione è già stata ottenuta da 				 con prot. n. 		 in data _________________________
12.5.2.7	☐	l’istanza per la certificazione di sopraelevazione verrà presentata prima dell’inizio dei lavori 
12.6	Interventi strutturali
l’intervento 
12.6.1	☐	non prevede la realizzazione di opere strutturali in conglomerato cementizio armato normale, precompresso o a struttura metallica come definite all’Art.65 del d.P.R. 380/2001 e non richiede la specifica denuncia
12.6.2	☐	prevede la realizzazione di opere strutturali in conglomerato cementizio armato normale, precompresso come definite all’Art.65 del d.P.R. 380/2001 e richiede la specifica denuncia, pertanto:
12.6.2.1	☐	contestualmente presenta la denuncia
12.6.2.2	☐	la denuncia è già stata presentata a 					 in data _________________________ con prot. n. 				
12.6.2.3	☐	la denuncia è compresa nella documentazione presentata per l’istanza di autorizzazione o deposito sismico ai sensi dell’articolo 6 comma 4 L.R. n. 33/2015 che reca la sottoscrizione del costruttore e tutta la documentazione prevista dall’articolo 65 del d.P.R. 380/2001.
12.6.2.4	☐	la denuncia verrà presentata prima dell’inizio dei lavori strutturali 
12.7	Sistemi geotecnici
l’intervento 
12.7.1	☐	non prevede la realizzazione di opere di fondazione o sistemi geotecnici come definiti al punto 6.1.1 del D.M. 14/01/08 e non richiede il deposito della relazione geologica ai sensi del punto 6.2.1 del D.M. 14/01/08 né della relazione geotecnica ai sensi del punto 6.2.2 del D.M. 14/01/08
12.7.2	☐	prevede la realizzazione di opere di fondazione o sistemi geotecnici come definiti al punto 6.1.1 del D.M. 14/01/08 soggetti al deposito della relazione geologica ai sensi del punto 6.2.1 del D.M. 14/01/08 e della relazione geotecnica ai sensi del punto 6.2.2 del D.M. 14/01/08, pertanto:
12.7.2.1	☐	allega la relazione geologica
12.7.2.2	☐	la relazione geologica è già stata presentata a 				 in data _________________________ con prot. n. 			
12.7.2.3	☐	la relazione geologica è compresa nella documentazione presentata per l’istanza di autorizzazione o deposito sismico
12.7.2.4	☐	la relazione geologica sarà presentata prima dell’inizio dei lavori
12.7.2.5	☐	allega la relazione geotecnica
12.7.2.6	☐	la relazione geotecnica è già stata presentata a 				 in data _________________________ con prot. n. 		
12.4.2.7	☐	la relazione geotecnica è compresa nella documentazione presentata per l’istanza di autorizzazione o deposito sismico
12.7.2.8	☐	la relazione geotecnica verrà presentata prima dell’inizio dei lavori

13)	Qualità ambientale dei terreni 
l’area oggetto di intervento, in relazione alla qualità ambientale dei terreni:
13.1	☐	non richiede indagini ambientali preventive  
13.2	☐	non necessita di bonifica come risulta dalle preventive analisi ambientali dei terreni effettuate, i cui risultati si allegano alla presente richiesta
13.3	☐	è stata oggetto di bonifica dei terreni con obiettivi compatibili con la destinazione d’uso del presente intervento, come risulta dalla certificazione conclusiva di avvenuta bonifica (rif. artt. 248, c. 2 – 242bis. c. 4 del D.lgs. 152/2006)
13.3.1	☐	è stata oggetto di un progetto operativo di bonifica delle acque di falda, come risulta dalla allegata certificazione conclusiva di avvenuta bonifica (rif. art. 248, c. 2 del D.lgs. n. 152/2006).
13.3.2	☐	è attualmente oggetto di un progetto operativo di bonifica delle acque di falda, approvato con provvedimento n. 			 del 		

14)	Parcheggi pertinenziali 
l’intervento:
14.1	☐	non rientra nei casi previsti dall’art. 9 della L. 24/03/1989, n. 122 e degli articoli 66, 67, 68 e 69 della L.R. n. 12/2005
14.2	☐	rientra nei casi previsti dall’art. 9 della L. 24/03/1989, n. 122 e degli articoli 66, 67, 68 e 69 della L.R. n. 12/2005
14.2.1	☐	si impegna a presentare copia dell'atto registrato e trascritto di vincolo delle autorimesse da costruire a pertinenza di unità immobiliari prima o contestualmente alla dichiarazione di fine lavori
14.2.2	☐	allega copia dell'atto registrato e trascritto di vincolo delle autorimesse da costruire a pertinenza di unità immobiliari
15)	Fascia di rispetto degli elettrodotti 
l’intervento:
15.1	☐	non è soggetto al vincolo stabilito dalla fascia di rispetto degli elettrodotti ai sensi dell’art. 4, comma 1, lettera h) della L. n. 36/2001
15.2	☐	è soggetto al vincolo stabilito dalla fascia di rispetto degli elettrodotti ai sensi dell’art. 4, comma 1, lettera h) della L. n. 36/01 ma ricade completamente all’esterno della fascia individuata dalla Dpa (Distanza di prima approssimazione) ai sensi del decreto ministeriale 29/5/2008 “Approvazione della metodologia di calcolo per la determinazione delle fasce di rispetto degli elettrodotti”
15.3	☐	è soggetto al vincolo stabilito dalla fascia di rispetto degli elettrodotti ai sensi dell’art. 4, comma 1, lettera h) della L. n. 36/01 e ricade, in parte o totalmente, all’interno della fascia individuata dalla Dpa (Distanza di prima approssimazione) ai sensi del decreto ministeriale 29/5/2008 “Approvazione della metodologia di calcolo per la determinazione delle fasce di rispetto degli elettrodotti” e pertanto
15.3.1	☐	allega la relazione tecnica e tavole attestanti la conformità al vincolo stabilito dalla fascia di rispetto degli elettrodotti ai sensi dell’art.4, comma 1, lettera h) della L. 36/01.
16)	Opere di urbanizzazione primaria 

l’area / immobile oggetto di intervento:
16.1	☐ 	è dotata delle opere di urbanizzazione primaria
16.2	☐ 	non è dotata delle opere di urbanizzazione primaria e la loro attuazione è prevista da parte dell’amministrazione comunale nel corso del prossimo triennio
16.3	☐ 	non è dotata delle opere di urbanizzazione primaria e la loro realizzazione è prevista contestualmente all’intervento in progetto
16.4	☐ 	non è servita da opere di urbanizzazione primaria e la realizzazione delle stesse non è necessarie per l’intervento

17)	Scarichi idrici 

l’intervento:
17.1		non prevede scarichi idrici 
17.2		è soggetto all’obbligo di allaccio alla pubblica fognatura (in funzione del Regolamento di fognatura vigente)
17.3		non è soggetto all’obbligo di allaccio alla pubblica fognatura 
IN RELAZIONE AGLI EVENTUALI SCARICHI IDRICI/FOGNARI RESIDENZIALI O ASSIMILABILI PREVISTI NEL PROGETTO:
17.4		è necessaria la richiesta di allacciamento al gestore del servizio di fognatura e: 
17.4.1		si allega la comunicazione da trasmettere al gestore del servizio idrico integrato/servizio di fognatura
17.4.2		la comunicazione è già stata inviata al gestore del servizio idrico integrato/servizio di fognatura con prot. n. 			in data 			
17.4.3		la pronuncia da parte del gestore è già stata ottenuta con prot. n. 		 in data 			
17.5		è necessaria l’autorizzazione allo scarico sul suolo e negli strati superficiali del sottosuolo ai sensi del d.lgs. n. 152/2006 e:
17.5.1		si richiede contestualmente l’autorizzazione allegando la documentazione necessaria 
17.5.2		l’autorizzazione è stata già richiesta a ____________ con prot. ______________ in data 			
17.5.3		l’autorizzazione è stata ottenuta da ____________ con prot. ______________ in data 			
17.6		è necessaria l’autorizzazione allo scarico in acque superficiali pertanto
17.6.1		si richiede contestualmente l’autorizzazione allegando la documentazione necessaria 
17.6.2		l’autorizzazione è stata già richiesta a 					 con prot. n. ______________ in data 			
17.6.3		l’autorizzazione è stata ottenuta da 				 con prot. n. ______________ in data 			
17.7		se lo scarico interessa aree demaniali:
17.7.1		è stata richiesta la concessione demaniale ai sensi del Regio decreto n. 523/1904 e del Regolamento regionale Lombardia 3/2010 all’autorità idraulica competente ____________ con prot. n. ______________ in data 			
17.7.2		è stata acquisita la concessione demaniale ai sensi del RD 523/1904 e del Regolamento regionale Lombardia 3/2010 dall’autorità idraulica competente ____________ con prot. n. ______________ in data 			
IN RELAZIONE AGLI EVENTUALI SCARICHI IDRICI PRODUTTIVI PREVISTI NEL PROGETTO
17.8		non è necessaria l’autorizzazione allo scarico (solo se spuntato 17.1)
17.9		è necessaria l’autorizzazione allo scarico in fognatura o in acque superficiali e la stessa:
17.9.1		è stata richiesta nell’ambito di altre autorizzazioni o valutazioni ambientali (AUA, AIA)
17.9.2		è stata ottenuta nell’ambito di altre autorizzazioni o valutazioni ambientali (AUA, AIA) da ____________ con prot. n. ______________ in data 			
17.10		se lo scarico interessa aree demaniali:
17.10.1		è stata richiesta la concessione demaniale ai sensi del RD 523/1904 e del Regolamento regionale Lombardia 3/2010 all’autorità idraulica competente ____________ con prot. n. ______________ in data 			
17.10.2		è stata acquisita la concessione demaniale ai sensi del RD 523/1904 e del Regolamento regionale Lombardia 3/2010 dall’autorità idraulica competente ____________ con prot. n. ______________ in data 			
17.11		è necessaria l’autorizzazione allo scarico sul suolo e negli strati superficiali del sottosuolo ai sensi del d.lgs. n. 152/2006 e:
17.11.1		si richiede contestualmente l’autorizzazione allegando la documentazione necessaria 
17.11.2		l’autorizzazione è stata già richiesta a ____________ con prot. ______________ in data 			
17.11.3		l’autorizzazione è stata ottenuta da ____________ con prot. ______________ in data 			
17.12		è necessaria l’autorizzazione allo scarico in acque superficiali pertanto
17.12.1		si richiede contestualmente l’autorizzazione allegando la documentazione necessaria 
17.12.2		l’autorizzazione è stata già richiesta a ________________________ con prot. n. ______________ in data 			
17.12.3		l’autorizzazione è stata ottenuta da ________________________ con prot. n. ______________ in data 			

18)	Intervento commerciale 
con riferimento alla normativa commerciale di cui al DLgs 114/98, L.R. n. 6/2010, alla DGR 1193/13 e alla DGR 6024/2009 e successive modifiche per l’intervento da realizzarsi:
18.1 	☐	richiede contestualmente apposita titolo abilitativo commerciale 
18.2	☐	è stata richiesta apposita autorizzazione da 				 con prot. n 	 in data 			
18.3	☐	è stata ottenuta apposita autorizzazione da 				 con prot. n 	 in data 			

19)	Norme per l’infrastrutturazione digitale degli edifici 
il rilascio del permesso di costruire riguarda edifici che:
19.1	☐	non sono soggetti alle prescrizioni dell’articolo 135.bis del D.P.R. n. 380/2001 inerenti l’equipaggiamento dell’edificio con infrastruttura fisica multiservizio e punto di accesso;
19.2	☐	sono soggetti alle prescrizioni dell’articolo 135.bis del D.P.R. n. 380/2001 e l’edificio sarà equipaggiato con infrastruttura fisica multiservizio e punto di accesso

DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI 
TUTELA STORICO-AMBIENTALE 
20)	Bene sottoposto ad autorizzazione paesaggistica 
l’intervento, ai sensi della Parte III del D.Lgs. n. 42/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio):
20.1 	☐	non ricade in zona sottoposta a tutela paesaggistica ai sensi del D.Lgs. 42/2004, con riferimento all’esame dell’impatto paesistico del progetto, ai sensi della Parte IV delle Norme del PPR e sulla base delle “Linee guida per l’esame paesistico dei progetti” approvate con D.G.R. 8 novembre 2002 n. 7/II045, e
20.1.1	☐	non incide sull’aspetto esteriore dei luoghi e degli edifici e pertanto non è necessaria la presentazione della determinazione dell’incidenza paesistica dell’intervento e la domanda di giudizio paesistico 
20.1.2	☐	incide sull’aspetto esteriore dei luoghi e degli edifici e pertanto è necessario che il progetto sia accompagnato dall’esame dell’impatto paesistico
20.1.2.1	☐	l’entità dell’impatto paesistico risulta inferiore alla soglia di rilevanza ed è automaticamente accettabile sotto il profilo paesistico
20.1.2.2	☐	l’entità dell’impatto paesistico risulta superiore alla soglia di rilevanza e pertanto allega la relazione paesistica (cfr. art. 35, c. 6 e art. 39, comma 3 delle Norme del PPR)
20.2 	☐	ricade in zona tutelata sottoposta a tutela paesaggistica ai sensi del D.Lgs. n. 42/2004 e le opere:
20.2.1 	☐	non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici (art. 149 d.lgs 42/2004)
20.2.2 	☐	comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici  
20.2.2.1 	☐	è escluso dal procedimento di autorizzazione paesaggistica secondo quanto previsto dall’Allegato A, punto (da indicare) 		 e dall’articolo 4 del DPR 31/2017
20.2.2.2	☐	è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica, in quanto di lieve entità, secondo quanto previsto dall’Allegato B, punto (da indicare) 		 del DPR.31/2017 e pertanto
20.2.2.2.1	☐	si allega la relazione paesaggistica semplificata e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica semplificata
20.2.2.2.2 	☐	l’autorizzazione paesaggistica semplificata è stata rilasciata da 			 con prot.n. 		 in data 			
20.2.2.2.3 	☐	l’autorizzazione paesaggistica semplificata è stata richiesta a 				 con prot. n. 		 in data 		
20.2.2.3 	☐	è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica, e pertanto
20.2.2.3.1	☐	si allega la relazione paesaggistica e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica
20.2.2.3.2	☐	l’autorizzazione paesaggistica è stata rilasciata da 				 con prot. n. 		 in data 			
20.2.2.3.3	☐	l’autorizzazione paesaggistica è stata richiesta a 		 con prot. 		 in data 			
21)	Bene sottoposto ad autorizzazione / atto di assenso della Soprintendenza archeologica / storico culturale 
l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della parte II – beni culturali del D.Lgs. n. 42/2004 
21.1	☐	non è sottoposto a tutela
21.2	☐	è sottoposto a tutela e pertanto
21.2.1	☐	allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione/atto di assenso 
21.2.2	☐	l’autorizzazione/atto di assenso è stato richiesto a 		con prot. n. 			 in data 			
21.2.3	☐	l’autorizzazione/atto di assenso è stato rilasciato da 		con prot. n. 			 in data 			
22)	Bene in area protetta 
l’immobile oggetto dei lavori
22.1		non ricade in area tutelata ai sensi della l. 394/1991, della l.r.86/83 e della l.r.16/2007 (le aree protette in Lombardia sono i Parchi regionali e naturali di cui alla l.r.16/2007, le Riserve naturali, i Monumenti naturali, il Parco nazionale dello Stelvio porzione lombarda)
22.2		ricade in area tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici
22.2.1		è sottoposto alle relative disposizioni e 
22.2.2		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta
TUTELA ECOLOGICA/AMBIENTALE 
23)	Bene sottoposto a vincolo idrogeologico 
ai fini del vincolo idrogeologico (articoli 1 e 7 del R.D. 3267/1923), l’area oggetto di intervento:
23.1	☐	non è sottoposta a vincolo
23.2	☐	è sottoposta a vincolo e l’intervento rientra nei casi eseguibili previa comunicazione ai sensi dell’art. 44, comma 6, lettera a) della L.R. n. 31/2008 (la presente funge da comunicazione);
23.3	☐	è sottoposta a vincolo e l’intervento rientra nei casi eseguibili previa certificazione di un tecnico abilitato ai sensi dell’art. 44, comma 2, della L.R. n. 31/2008, e pertanto 
23.3.1	☐	allega la certificazione
23.3.2	☐	presenterà la certificazione prima dell’inizio lavori
23.4	☐	è sottoposta a vincolo e l’intervento richiede l’autorizzazione dell’ente forestale competente e pertanto:
23.4.1	☐	allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione 
23.4.2	☐	l’autorizzazione è stata richiesta a 						con prot. n. 	in data 			
23.4.3	☐	l’autorizzazione è stata rilasciata dall’ente forestale 				 con prot. n. 	in data 			
23.5	☐	è sottoposta a vincolo e riguarda un'area classificata a bosco e pertanto l'autorizzazione per gli interventi di trasformazione del bosco tiene luogo dell'autorizzazione alla trasformazione d'uso del suolo
24)	Zona boscata 
per quanto riguarda la trasformazione d’uso di aree boscate (L.R. n. 31/2008 art. 42 e 43), l’intervento:
24.1 	☐	non comporta trasformazione del bosco, ossia non comporta cambio di destinazione d’uso da bosco ad altro uso del suolo;
24.2 	☐	comporta trasformazione del bosco ed è quindi soggetto ad autorizzazione, pertanto
24.2.1 	☐	allega la documentazione necessaria per l’autorizzazione da parte dell’ente forestale competente 
24.2.2. 	☐	l’autorizzazione è stata rilasciata dall’ente forestale 			con prot. n. 	 in data 			
24.2.3. 	☐	l’autorizzazione è stata richiesta a 					 con prot. n. 	 in data 			
25)	Bene sottoposto a vincolo idraulico
l’area oggetto di intervento:
25.1 	☐	non interferisce con corsi d’acqua e relative fasce di rispetto e/o aree del demanio idrico sottoposte alle norme di polizia idraulica di cui al R.D. 523/1904, al R.R. 3/2010 e alla d.g.r. 4229/2015
25.2 	☐	interferisce con corsi d’acqua e relative fasce di rispetto e/o aree del demanio idrico sottoposte alle norme di polizia idraulica di cui al R.D. 523/1904, al R.R. 3/2010 e alla d.g.r. 4229/2015
25.2.1 	☐	è stata richiesta la concessione demaniale/nulla osta idraulico a 		 con prot. n. 		in data 			
25.2.2 	☐	è stata acquisita la concessione demaniale/nulla osta idraulico rilasciata/o da 		 con prot. n. 		 in data 			
26)	Prevenzione dei rischi geologici, idrogeologici, idraulici e sismici nella pianificazione comunale 
l’intervento
26.1 	☐	non ricade in un’area allagabile classificata come P3 o P2 nelle mappe di pericolosità del PGRA (Piano di gestione del rischio alluvione)
26.2	☐	ricade in un’area allagabile classificata come P3 o P2 nelle mappe di pericolosità del PGRA ed è compatibile con le limitazioni derivanti dalla normativa contenuta nella d.g.r. X/6738 del 19/06/2017
26.2.1 	☐	non ricade in un’area a rischio classificata come R4 nelle mappe di rischio del PGRA
26.2.2 	☐	ricade in un’area a rischio classificata come R4 nelle mappe di rischio del PGRA e:
26.2.2.1	☐	non è soggetto alla redazione di uno “Studio di compatibilità idraulica”
26.2.2.2. 	☐	è soggetto alla redazione di uno “Studio di compatibilità idraulica” e pertanto: 
26.2.2.2.1	☐	allega lo “Studio di compatibilità idraulica”
26.2.2.2.2	☐	allega l’asseverazione del progettista sostitutiva dello “Studio di compatibilità idraulica”
l’intervento
26.3	☐	è compatibile con le limitazioni derivanti dalla classe di fattibilità geologica entro la quale ricade, come desumibile dallo studio geologico a supporto del PGT redatto ai sensi della l.r.12/2005, art. 57 poiché:
26.3.1	☐	ricade in classe di fattibilità geologica 1 e sono assenti scenari di pericolosità sismica 
26.3.2	☐	ricade in classe di fattibilità geologica 2, 3, 4 oppure in classe di fattibilità geologica 1 con scenari di pericolosità sismica per i quali è richiesta la relazione di fattibilità geologica e/o l’approfondimento sismico redatti ai sensi delle norme geologiche di PGT e pertanto:
26.3.2.1 	☐	allega la relazione di fattibilità geologica
26.3.2.2 	☐	allega l’approfondimento sismico
27)	Zona di conservazione “Natura 2000” 
ai fini della zona speciale di conservazione appartenente alla rete “Natura 2000” (D.P.R. n. 357/1997 e D.P.R. n. 120/2003), l’Intervento
27.1	☐	non è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA)
27.2	☐	è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA), pertanto
27.2.1 	☐	allega la documentazione necessaria all’approvazione del progetto
27.2.2 	☐	la valutazione è stata effettuata da 			 con prot.n.  		In data 			
27.2.3 	☐	la valutazione è stata richiesta a 				 con prot.n.  		In data 			
28)	Fascia di rispetto cimiteriale 
in merito alla fascia di rispetto cimiteriale 
28.1 	☐	l’intervento non ricade nella fascia di rispetto
28.2	☐	l’intervento ricade nella fascia di rispetto ed è consentito ai sensi del Regolamento Regionale n. 6/2004 articolo 8, e del Regio Decreto 1265/1934 art. 338.
28.3		l’intervento ricade in fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito, 
28.3.1		si allega la documentazione per la richiesta di deroga
29)	Aree a rischio di incidente rilevante 
in merito alle attività a rischio d’incidente rilevante (D.lgs. 105/2015 “Attuazione della direttiva 2012/18/UE relativa al controllo del pericolo di incidenti rilevanti connessi con sostanze pericolose”):
29.1	☐	l’opera non è soggetta agli adempimenti del D.lgs. 105/2015;
29.2	☐	l’opera è adibita ad attività di cui al D.lgs. 105/2015 o è all’interno di uno stabilimento in cui si svolgono attività soggette al D.Lgs. n. 105/2015:
29.2.1 	☐	lo stabilimento è di “soglia inferiore”, ex lett. b) art. 3
29.2.1.1	☐ 	è stata presentata notifica di cui all’art. 13 ai soggetti individuati dallo stesso articolo in data 		 con prot. n. _______
29.2.2	☐	lo stabilimento è di “soglia superiore”, ex lett. c) art. 3 
29.2.2.1	☐	è stata presentata notifica di cui all’art. 13 ai soggetti individuati dallo stesso articolo in data 		 con prot. n.________
29.2.2.2	☐	è stato presentato Rapporto di Sicurezza di cui all’art. 15 ai soggetti individuati dallo stesso articolo in data 			 con prot. n. __________
29.2.2.3	☐	ha ottenuto nulla osta di fattibilità di cui all’art. 17 in data				 con prot. n. 		 
29.2.2.4	☐ 	è in attesa di nulla osta di fattibilità di cui all’art. 17 
29.2.2.5	☐	ha presentato il rapporto definitivo di sicurezza di cui all’art. 17 in data 			 con prot. n. _______
29.2.2.6	☐	ha ottenuto il parere tecnico conclusivo da parte del Comitato Tecnico Regionale (CTR), VVF hai sensi dell’art. 17 in data 		 con prot. n. 		
29.3	☐	l’opera è adibita ad attività di cui al D.lgs. 105/2015, ma non costituisce aggravio del preesistente livello di rischio di incidente rilevante.
30)	Altri vincoli di tutela ecologica
l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
30.1 	☐	fascia di rispetto dei depuratori (punto 1.2, allegato 4 della deliberazione 4 febbraio 1977 del Comitato dei Ministri per la tutela delle acque)
30.2 	☐	fascia di rispetto per pozzi e emergenze idriche (art. 94, commi 1 e 6, D.Lgs. n. 152/2006)
30.3 	☐	altro (specificare)  										
In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli
30.(1-3).1 	☐	si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
30.(1-3).2 	☐	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso (l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)
30.(1-3).3 	☐	il relativo atto di assenso è stato richiesto a 							 con prot. 		in data 			 (l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile) 
30.(1-3).4 	☐	il relativo atto di assenso è stato rilasciato da 						 con prot. 		in data 			 (l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)
31)	Vincoli / atti di assenso / nulla osta in materia di inquinamento luminoso 
che le opere in progetto
31.1	☐	non sono assoggettate alle disposizioni vigenti in materia di prevenzione dell’inquinamento luminoso
31.2	☐	sono assoggettate alle disposizioni vigenti in materia di prevenzione dell’inquinamento luminoso, e pertanto
31.2.1 	☐	allega la dichiarazione di conformità dell’intervento alla vigente normativa regionale in materia (L.R. 5 ottobre 2015 n. 31)

TUTELA FUNZIONALE
32)	Vincoli per garantire il coerente uso del suolo e l’efficienza tecnica delle infrastrutture 
l’area/immobile oggetto di intervento
32.1	☐ 	non risulta assoggettata a vincolo di salvaguardia per la realizzazione di opere infrastrutturali (ai sensi della L.R. n. 9 del 2001 “Programmazione e sviluppo della rete viaria di interesse regionale”)
32.2 	☐ 	rispetto ai vincoli sotto riportati, risulta:
Vincoli 	non assoggettata	assoggettata	si allegano autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento	si allega documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso	il relativo atto di assenso è stato rilasciato	
32.2.1	stradale (D.M. n. 1404/1968, D.P.R. n. 495/92) (specificare) 				☐	☐	☐	☐	☐	da 						 con prot. n. 		 in data 			
32.2.2	ferroviario (D.P.R. n. 753/1980)	☐	☐	☐	☐	☐	da 						 con prot. n. 		 in data 			
32.2.3	elettrodotto (D.M. n. 449/1988 e Decreto 16 gennaio 1991 che lo modifica)	☐	☐	☐	☐	☐	da 						 con prot. n. 		 in data 			
32.2.4	gasdotto (D.M. 24 novembre 1984)	☐	☐	☐	☐	☐	da 						 con prot. n. 		 in data 			
32.2.5	militare (D.Lgs. n. 66/2010)	☐	☐	☐	☐	☐	da 						 con prot. n. 		 in data 			
32.2.6	aeroportuale (piano di rischio ai sensi dell’art. 707 del Cod. della navigazione, specifiche tecniche ENAC)	☐	☐	☐	☐	☐	da 						 con prot. n. 		 in data 			
32.2.7	di salvaguardia infrastrutturale derivante dalle procedure del D.lgs. n. 163 del 2006 (ex legge Obiettivo) 	☐	☐	☐	☐	☐	da 						 con prot. n. 		 in data 			
32.2.8	altro (specificare)  						☐	☐	☐	☐	☐	da 						 con prot. n. 		 in data 			

NOTE:
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ASSEVERAZIONE 									

Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt. 359 e 481 del Codice Penale,  esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole di essere passibile dell’ulteriore sanzione penale nel caso di falsa asseverazione circa l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19 della l. n. 241/90

ASSEVERA

la conformità delle opere sopra indicate, compiutamente descritte negli elaborati progettuali, agli strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità al Regolamento Edilizio Comunale, al Codice della Strada, nonché al Codice Civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato.

Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, nei riguardi pure delle proprietà confinanti essendo consapevole che il permesso di costruire non può comportare limitazione dei diritti dei terzi.

Data e luogo								il Progettista

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INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
Il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. 
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000  n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP/SUE.
Titolare del trattamento: SUAP/SUE di _____________________

Quadro Riepilogativo della documentazione 	

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA RICHIESTA DI PERMESSO DI COSTRUIRE	
ALLEGATO	DENOMINAZIONE 	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI È PREVISTO L’ALLEGATO	
	Procura speciale dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori	-	Il mandatario, in forza di una procura generale o speciale "ad negotia", può esercitare tutti i poteri e le facoltà spettanti al mandante inerenti e necessarie all'esecuzione del mandato ricevuto ai sensi dell'art. 1390 e 1391 cc. 
A differenza della dichiarazione di assenso, il mandatario risponde in luogo del mandante salve le eccezioni di cui al cc	
	Delega dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori		La delega materiale implica una mera sostituzione nell'esecuzione di un adempimento per conto del soggetto che ha conferito l'incarico. Trattandosi di una mera sostituzione, l'attività effettuata permane, sostanzialmente, in capo al soggetto che ha conferito la delega.	
	Soggetti coinvolti	-	Sempre obbligatorio	
	Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria 	-	Sempre obbligatorio	
	Copia del documento di identità del/i titolare/i 	-	Solo se i soggetti coinvolti non hanno sottoscritto digitalmente e/o in assenza di procura/delega.	
	Atto di impegno di mantenimento della destinazione dell’immobile al servizio dell’attività agricola	a)	Per interventi in aree destinate all’agricoltura (art. 60 comma 2 lettera a della l.r. 12/05)	
	Proposta di convenzione relativa al Permesso di Costruire Convenzionato	a)	Se l’intervento è relativo al permesso di Costruire Convenzionato (art. 28bis DPR 380/01)	
	Dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori (allegato soggetti coinvolti)	b)	Sussiste nel caso in cui il bene non sia di titolarità esclusiva di chi chiede l'esecuzione dell'intervento. La dichiarazione di assenso da parte del contitolare non fa venir meno le sue eventuali responsabilità rispetto all'intervento per il quale è stata presentata istanza dall'altro contitolare.	
	Ricevuta di versamento a titolo di oblazione	a)	se l’intervento realizzato risulta conforme alla disciplina urbanistica ed edilizia vigente ai sensi ART. 36 del DPR 380/01 	
	Modello ISTAT	-	Per interventi di nuova costruzione e di ampliamento di volume di fabbricati esistenti (art. 7 d.lgs. n. 322/1989)	
	Documentazione tecnica necessaria alla determinazione del contributo di costruzione	f)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e si richiede allo sportello unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione	
	Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione	f)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso ed il contributo di costruzione è calcolato dal tecnico abilitato	
	Proposta di progetto per la realizzazione delle opere di urbanizzazione	f)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e viene richiesto lo scomputo degli oneri di urbanizzazione	
	Attestazione / ricevuta di versamento del contributo di costruzione	f)		
	Attestazione del versamento dell’imposta di bollo: estremi del codice identificativo della marca da bollo, che deve essere annullata e conservata dall’interessato
ovvero  
Assolvimento dell’imposta di bollo con le altre modalità previste, anche in modalità virtuale 	-	Sempre obbligatorio	

DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALLA RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE 	
ALLEGATO 	DENOMINAZIONE 	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	NOTE	
	Attestazione di versamento relativa ad oneri, diritti etc … connessa alle ulteriori segnalazioni o autorizzazioni 	-	Ove prevista	
	Attestazione del versamento dell’imposta di bollo: estremi del codice identificativo della marca da bollo, che deve essere annullata e conservata dall’interessato
ovvero  
Assolvimento dell’imposta di bollo con le altre modalità previste, anche in modalità virtuale 	-	Obbligatoria in caso di presentazione di un’istanza contestuale alla SCIA 	
	Copia del documento di identità del/i progettista/i	-	da non allegare se l’istanza è presentata in modalità telematica o se la firma autografa è posta davanti a un pubblico ufficiale 	
	Elaborati grafici dello stato di fatto, di progetto e comparativi	1)	Sempre obbligatori	
	Documentazione fotografica dello stato di fatto 		Sempre obbligatoria 	
	Relazione tecnica illustrativa delle opere		Sempre obbligatoria 	
	Elaborato digitale di inquadramento cartografico dell’intervento	2)	nel caso in cui il Comune lo richieda	
	Elaborati relativi al superamento delle barriere architettoniche	4)	Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni dell’artt. 82 e seguenti (edifici privati aperti al pubblico) ovvero degli artt. 77 e seguenti (nuova costruzione e ristrutturazione di interi edifici residenziali) del d.P.R. n. 380/2001	
	Allegati per richiesta di deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche			
	Progetto/i degli impianti	5)	Se l’intervento comporta installazione, trasformazione o ampliamento di impianti tecnologici, ai sensi del d.m. n. 37/2008	
	Progetto di realizzazione di dispositivi anticaduta		se l'intervento è soggetto all'obbligo di realizzazione dei sistemi anticaduta (ai sensi del Decreto Regione Lombardia n. 119 del 14/1/2009)	
	Relazione tecnica sui fabbisogni energetici	6)	Se intervento è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 192/2005 e/o del d.lgs. n. 28/2011	
	Documentazione di impatto acustico	7)	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, commi 2 e 4 della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del d.P.R. n. 227/2011.	
	Valutazione previsionale di clima acustico		Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 3, della l. n. 447/1995.	
	Relazione sui requisiti acustici passivi degli edifici ed impianti di cui al D.P.C.M. 5.12.1997 e regolamenti comunali ai sensi dell’art. 7, commi 2 e 3, della L.R. n. 13/01		per interventi di nuova costruzione ai sensi dell’art 7 commi 2 e 3 della L.R. n. 13/01	
	Dichiarazione del progettista sui requisiti acustici passivi degli edifici ed impianti di cui al D.P.C.M. 5.12.1997 regolamenti comunali ai sensi dell’articolo 7, comma 1, della L.R. n. 13/01		per interventi sul patrimonio edilizio esistente ai sensi dell’art. 7 comma 1 della L.R. n. 13/01	
	Autocertificazione del titolare resa all’ARPA ai sensi del comma 2 dell’art. 41-bis del D.L. n. 69 del 2013 (convertito in L. 9 agosto 2013, n. 98 “Disposizioni urgenti per il rilancio dell'economia”)	8)	per opere che comportano la produzione di materiali da scavo	
	Documentazione necessaria al rilascio del parere progetto da parte dei Vigili del Fuoco	9)	Se l’intervento è soggetto a valutazione di conformità ai sensi dell’art. 3 e dell’art. 8 del d.P.R. n. 151/2011	
	Deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi		qualora le attività soggette ai controlli di prevenzione incendi, presentino caratteristiche tali da non consentire l'integrale osservanza delle regole tecniche, di cui all’art. 7 del d.P.R. n. 151/2011.	
	Documentazione per la richiesta di deroga alla conformità ai requisiti igienico sanitari	11)	Se l’intervento non rispetta le prescrizioni di cui al d.m. 5 luglio 1975 e/o del d.lgs. n. 81/2008 e/o del Regolamento Edilizio	
	Documentazione prevista dalla DgR di cui all’art. 5 comma 1, ter. della Lr 33/2015	12)	Rif. art. 5 comma 1, ter. della Lr 33/2015	
	Denuncia dei lavori in zona sismica		Se l’intervento prevede opere da denunciare ai sensi dell’art. 93 del d.P.R. n. 380/2001	
	Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica		Ai sensi dell’art. 94 del DPR 380/01 e articoli 6 e 8 della Lr 33/2015	
	Istanza per la certificazione per opere di sopraelevazione		ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. n. 380/2001 in zona sismica 3 o 4	
	Denuncia per la realizzazione di opere strutturali in conglomerato cementizio armato normale precompresso 		se l’intervento prevede la realizzazione di opere in conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica da denunciare ai sensi dell’art. 65 del D.P.R. n. 380/2001	
	Relazione geologica 		ai sensi del D.M. 14.01.08 Punto 6.2.1	
	Relazione geotecnica 		ai sensi del D.M. 14.01.08 Punto 6.2.2	
	Risultati delle analisi ambientali sulla qualità dei terreni	13)	Se l’intervento richiede indagini ambientali preventive sulla qualità dei terreni	
	Certificazione conclusiva di avvenuta bonifica		se l’area dell’intervento è stata oggetto di bonifica (rif. art. 248, c. 2 del D.lgs. n. 152/2006) 	
	Copia dell’atto registrato e trascritto di vincolo delle autorimesse da costruire a pertinenza di unità immobiliari	14)	per interventi che rientrano nei casi previsti dall’art. 9 della L. 24/3/1989 n. 122 e art. 66, 67, 68, 69 della L.R. n. 12/2005 per parcheggi pertinenziali	
	Relazione tecnica e tavole attestanti la conformità al vincolo stabilito dalla fascia di rispetto	15)	per interventi soggetti al vincolo stabilito dalla fascia di rispetto degli elettrodotti ai sensi dell’art. 4 comma 1, lettera h) della L. 36/2001	
	Comunicazione da trasmettere al gestore del servizio idrico integrato/servizio di fognatura	17)	scarichi idrici / fognari residenziali	
	Documentazione necessaria per richiedere l’autorizzazione allo scarico sul suolo e negli strati superficiali del sottosuolo ai sensi del d.lgs. n. 152/2006 		scarichi sul suolo e negli strati superficiali del sottosuolo ai sensi del d.lgs. n. 152/2006	
	Documentazione necessaria per richiedere l’autorizzazione allo scarico in acque superficiali 		scarichi in acque superficiali 	
	Richiesta di autorizzazione allo scarico sul suolo e negli strati superficiali del sottosuolo		Se lo scarico interessa aree demaniali	
	Richiesta di autorizzazione allo scarico in acque superficiali		Se lo scarico interessa aree demaniali	
	Documentazione per richiedere autorizzazione commerciale	18)	con riferimento alla normativa commerciale di cui al D.Lgs. n. 114/98, L.R. n. 6/2010, DGR 1193/2013 e DGR 6024/2009 e successive modifiche	
	Esame di impatto paesistico (entità impatto paesistico inferiore alla soglia di rilevanza)	20)	se l’intervento, non ricade in zona sottoposta a tutela paesaggistica ai sensi del D.Lgs. n. 42/2004 ma incide sull’aspetto esteriore dei luoghi e degli edifici (soggetto ad esame impatto paesistico in base all’art. 35 delle Norme del vigente PPR – cfr. punto 19.1.2.1).	
	Relazione paesistica (entità impatto paesistico superiore alla soglia di rilevanza)		se l’entità dell’impatto paesistico risulta superiore alla soglia di rilevanza (cfr. art. 35, comma 6 e art. 39, comma 3 delle Norme del PPR)	
	Relazione paesaggistica semplificata e documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione paesaggistica semplificata		se l’intervento ricade in zona sottoposta a tutela paesaggistica ai sensi del D.Lgs. 42/2004, incide sull’aspetto esteriore dei luoghi e degli edifici ed il progetto è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica secondo quanto previsto dal d.P.R. d.P.R. n. 31/2017	
	Relazione paesaggistica ordinaria e documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione paesaggistica ordinaria		se l’intervento ricade in zona sottoposta a tutela paesaggistica ai sensi del D.Lgs. 42/2004, incide sull’aspetto esteriore dei luoghi e degli edifici ed il progetto è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica secondo quanto previsto dall’articolo 146 del D.Lgs. 42/2004	
	Documentazione necessaria per il rilascio del parere/nulla osta da parte della Soprintendenza	21)	se l’immobile oggetto dei lavori è sottoposto a tutela ai sensi del Titolo I, Capo I, Parte II del D.Lgs. n. 42/2004	
	Documentazione necessaria per il rilascio del parere/nulla osta dell’ente competente per bene in area protetta	22)	se l’immobile oggetto dei lavori ricade in area tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi ai sensi della L. n. 394/1991	
	Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico	23)	se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi degli artt. 1 e 7 del R.D. 3267/1923 	
	Documentazione necessaria per l’autorizzazione da parte dell’ente forestale competente 	24)	se riguarda la trasformazione d’uso di aree boscate ai sensi della L.R. n. 31/2008 artt 42 e 43	
	Studio di compatibilità idraulica 	26)	se l’intervento ricade in un’area a rischio classificata come R4 nelle mappe di rischio del PGRA (Piano di Gestione del Rischio Alluvioni) e dei conseguenti Atti regionali	
	Asseverazione del progettista sostitutiva dello studio di compatibilità idraulica			
	Relazione di fattibilità geologica redatta ai sensi delle norme geologiche di PGT		se ricade in classe di fattibilità geologica 2, 3, 4 oppure in classe di fattibilità geologica 1 con scenari di pericolosità sismica per i quali è richiesta la relazione di fattibilità geologica e/o l’approfondimento sismico redatti ai sensi delle norme geologiche di PGT	
	Approfondimento sismico 			
	Documentazione necessaria all’approvazione del progetto in zona speciale di conservazione Natura 2000	27)	se l’intervento è soggetto a valutazione d’incidenza (VINCA) nelle zone appartenenti alla rete “Natura 2000”	
	Documentazione necessaria per la richiesta di deroga alla fascia di rispetto cimiteriale	28)	se l’intervento ricade nella fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito ai sensi dell’articolo 338 del testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934	
	Documentazione necessaria per il rilascio di atti di assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto) 										30)	ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori, pozzi ed emergenze idriche, altro	
	Autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli (specificare i vincoli in oggetto) 		nel caso di sussistenza di vincoli di tutela ecologica	
	Dichiarazione di conformità dell’intervento in materia di inquinamento luminoso	31)	in base alla vigente normativa nazionale e regionale in materia di inquinamento luminoso (L.R. n. 31/2015) 	
	Autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)
					32)	ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, ecc.	
	Documentazione necessaria per il rilascio di atti di assenso relativi ai vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)
							
	altro (specificare) 					

Il/I Dichiarante/i