Al SUAP del Comune di	_____________________________	
Compilato a cura del SUAP:

Pratica	________________________	
		del	________________________	
	Protocollo	________________________	

SCIA: 
 SCIA Avvio 
SCIA UNICA:
 SCIA Avvio + altre segnalazioni, comunicazioni e notifiche  
SCIA CONDIZIONATA:
 SCIA o SCIA UNICA Avvio + altre domande per acquisire atti d’assenso
	
Indirizzo  __________________________________________

PEC / Posta elettronica __________________________________________		

Segnalazione Certificata di Inizio Attività 
per l’esercizio di vendita presso il domicilio dei consumatori
(Solo in caso di attività svolta esclusivamente presso il domicilio dei consumatori)

(Sez. I, Tabella A, d.lgs. 222/2016)

INDIRIZZO DEL MAGAZZINO 
Compilare se diverso da quello della ditta/società/impresa	

Via/piazza   ____________________________________________________________________ n. _______________
Comune _________________________________________________________    prov. |__|__|  C.A.P. |__|__|__|__|__| 
Stato ________________________   Telefono fisso / cell. ______________________ fax.    ______________________

DATI  CATASTALI (*)	

Foglio n. ________________   map. ________________   (se presenti) sub. ________________  sez. ________________  
Catasto:      fabbricati 

                                            

1 – AVVIO	

Il/la sottoscritto/a SEGNALA l’avvio dell’esercizio commerciale di vendita presso il domicilio dei consumatori:

Settori merceologici 

  Alimentare			
  Non alimentare		

DICHIARAZIONI SUL POSSESSO DEI REQUISITI DI ONORABILITA’ E PROFESSIONALI 	

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR 445 del 2000 e codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara:

•	di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dalla legge; 

Quali sono i requisiti di onorabilità previsti dalla legge per l’esercizio dell’attività?
(art. 71, D.Lgs. n. 59/2010)	

Non possono esercitare l'attività commerciale di vendita e di somministrazione:
a)  coloro che sono stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione;
b)  coloro che hanno riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per delitto non colposo, per il quale è prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a tre anni, sempre che sia stata applicata, in concreto, una pena superiore al minimo edittale;
c)  coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna a pena detentiva per uno dei delitti di cui al libro II, Titolo VIII, capo II del codice penale, ovvero per ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, rapina, delitti contro la persona commessi con violenza, estorsione;
d)  coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro l'igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro II, Titolo VI, capo II del codice penale;
e)  coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, due o più condanne, nel quinquennio precedente all'inizio dell'esercizio dell'attività, per delitti di frode nella preparazione e nel commercio degli alimenti previsti da leggi speciali;
f)  coloro che sono sottoposti a una delle misure previste dal Codice delle leggi antimafia (D.Lgs. n. 159/2011) ovvero a misure di sicurezza.
Il divieto di esercizio dell'attività nei casi previsti dalle lettere b), c), d), e) ed f), permane per la durata di cinque anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata. Qualora la pena si sia estinta in altro modo, il termine di cinque anni decorre dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza, salvo riabilitazione.
Il divieto di esercizio dell'attività non si applica qualora, con sentenza passata in giudicato sia stata concessa la sospensione condizionale della pena sempre che non intervengano circostanze idonee a incidere sulla revoca della sospensione.
In caso di società, associazioni od organismi collettivi i requisiti morali devono essere posseduti dal legale rappresentante, da altra persona preposta all'attività commerciale e da tutti i soggetti individuati dall'articolo 2, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 3 giugno 1998, n. 252. In caso di impresa individuale i requisiti devono essere posseduti dal titolare e dall'eventuale altra persona preposta all'attività commerciale.	

•	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).

Quali sono le cause di divieto, decadenza o sospensione previste dalla legge (D.Lgs. n. 159/2011)?	

- provvedimenti definitivi di applicazione delle misure di prevenzione personale (sorveglianza speciale di pubblica sicurezza oppure obbligo di soggiorno nel comune di residenza o di dimora abituale - art. 5 del D.Lgs 159/2011);
- condanne con sentenza definitiva o confermata in appello per uno dei delitti consumati o tentati elencati nell’art. 51, comma 3-bis, del Codice di procedura penale (per esempio, associazione di tipo mafioso o associazione finalizzata al traffico di stupefacenti, ecc.).	

 Solo nel caso di settore alimentare (SCIA UNICA):

|__| di essere in possesso di uno dei requisiti professionali previsti dalla legge per l’esercizio dell’attività (art. 71, comma 6 del d.Lgs. 26/03/2010, n. 59 e specifiche disposizioni regionali di settore) e indicati di seguito: 

 di aver frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle Regioni o dalle Province autonome di Trento e Bolzano o da equivalente Autorità competente in uno Stato membro della Unione Europea o dello Spazio Economico Europeo, riconosciuto dall’Autorità competente italiana: 
presso l’Istituto ___________________________________________________________________ 
con sede in ______________________________________________________________________ 
oggetto corso ____________________________________________________________________ 
anno di conclusione _______________________________________________________________ 

 di aver esercitato in proprio, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, l’attività di impresa nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande: 
tipo di attività _______________________________ dal _______________ al _________________ 
tipo di attività _______________________________ dal _______________ al _________________ 
tipo di attività _______________________________ dal _______________ al _________________ 
iscrizione Registro Imprese della Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di ____________________ n. R.E.A. _______________ o equivalente registro di uno Stato membro della Unione Europea o dello Spazio Economico Europeo (se presente): Registro di_______________, estremi registrazione n. _____________

 di aver prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese operanti nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o all’amministrazione o alla preparazione di alimenti, o in qualità di socio lavoratore o in altre posizioni equivalenti, o, se si tratta del coniuge, di un parente o di un affine (parente del coniuge), entro il terzo grado, dell’imprenditore, in qualità di coadiutore familiare, comprovata dalla iscrizione all’Istituto nazionale per la previdenza sociale 
nome impresa ________________________________________________ 
sede impresa _________________________________________________________ 
|__| quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all’INPS, dal ___________ al ____________ 
|__| quale coadiutore familiare, regolarmente iscritto all’INPS, dal _____________ al ____________ 
|__| quale socio lavoratore, regolarmente iscritto all’INPS, dal ________________ al ____________ 
|__| altre posizioni equivalenti ________________________________________, regolarmente iscritto all’INPS, dal ________________ al ________________

 di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti o di avere ottenuto la dichiarazione di corrispondenza da parte del Ministero dell’Istruzione, Università e Ricerca: 
Scuola/Istituto/Ateneo _____________________________________________________ 
anno di conclusione _______________________________________________ materie attinenti ___________________________________________________ 

 di avere conseguito la qualificazione professionale all'estero o di aver esercitato l’attività in questione in un altro Stato Membro della Unione Europea o dello Spazio Economico Europeo (art. 30 del decreto legislativo 9 novembre 2007, n. 206)  e di avere ottenuto il riconoscimento dall’Autorità competente italiana con decreto n°_________in data ___________

 di essere in possesso del requisito della pratica professionale in quanto:
|__| è  stato iscritto al REC (Registro Esercenti il Commercio) per le tabelle rientranti nel settore alimentare e per l’attività di somministrazione di alimenti e bevande, nell’anno_______________ presso la Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di ____________________________
|__| ha superato l’esame di idoneità a seguito della frequenza del corso abilitante per l’iscrizione al REC (anche senza la successiva iscrizione in tale registro), nell’anno_____________________ presso  ______________________________
|__| ha superato l’esame di idoneità a seguito della frequenza del corso abilitante per l’iscrizione alla sezione speciale imprese turistiche del REC (anche senza la successiva iscrizione in tale registro), nell’anno_______________ presso  __________________________________________

OPPURE (sia per le imprese individuali sia per le società) 
|__| che i requisiti professionali previsti dalla legge per l’esercizio dell’attività (art.71, comma 6 del d.Lgs. 26/03/2010, n. 59) sono posseduti dal Sig./ra ______________________________________________ , in qualità di preposto, che ha compilato la dichiarazione di cui all’allegato B.

ALTRE DICHIARAZIONI	

Il/la sottoscritto/a dichiara che, nel caso in cui intenderà avvalersi degli incaricati alla vendita, provvederà a:
•	darne comunicazione al SUAP, utilizzando l’apposito Allegato, che la trasmetterà all’autorità di pubblica sicurezza
•	rilasciare loro il tesserino di riconoscimento (art. 19, commi 4, 5 e 6, del D.Lgs. n. 114/1998)

Il/la sottoscritto/a dichiara, inoltre, relativamente ai locali di esercizio, di rispettare:

•	i regolamenti di polizia urbana e annonaria e i regolamenti di igiene e sanità
•	Altro(*) ____________________________(Ulteriori dichiarazioni espressamente previste dalla normativa regionale)

Il/la sottoscritto/a dichiara, inoltre:
•	di impegnarsi a comunicare ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato (*)	

 SCIA UNICA (SCIA + altre segnalazioni, comunicazioni e notifiche):

Il/la sottoscritto/a presenta le segnalazioni e/o comunicazioni indicate nel quadro riepilogativo allegato.

 SCIA CONDIZIONATA (SCIA o SCIA unica + richiesta di autorizzazioni):

Il/la sottoscritto/a presenta richiesta di acquisizione, da parte dell’Amministrazione, delle autorizzazioni indicate nel quadro riepilogativo allegato.

Il/la sottoscritto/a è consapevole di non poter iniziare l’attività fino al rilascio dei relativi atti di assenso, che verrà comunicato dallo Sportello Unico.

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000).

Data____________________              Firma_________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente segnalazione viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. n. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE.

Titolare: SUAP di _____________________

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data____________________              Firma____________________________________________________

Quadro riepilogativo della documentazione allegata

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA SCIA	
Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
	Procura/delega	Nel caso di procura/delega a presentare la segnalazione 	
	Copia del documento di identità del/i titolare/i	Nel caso in cui la segnalazione non sia sottoscritta in forma digitale e in assenza di procura 	
	Dichiarazioni sul possesso dei requisiti da parte degli altri soci (Allegato A) + copia del documento di identità	Sempre, in presenza di soggetti (es. soci) diversi dal dichiarante
	
	Dichiarazioni sul possesso dei requisiti da parte del preposto (Allegato B) + copia del documento di identità	Sempre, in presenza di un preposto	

 SCIA UNICA

ALTRE SEGNALAZIONI O COMUNICAZIONI PRESENTATE IN ALLEGATO ALLA SCIA	
Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
	Notifica sanitaria (art. 6, Reg.CE n. 852/2004)	Sempre obbligatoria in caso di commercio presso il domicilio dei consumatori di prodotti alimentari 	
	Comunicazione per la nomina di incaricati alla vendita	In caso di nomina di incaricati alla vendita contestuale all’avvio dell’attività. 
Analoga comunicazione dovrà essere successivamente inoltrata al SUAP in caso di modifica/integrazione dell’elenco degli incaricati 	
	SCIA per la vendita di prodotti agricoli e zootecnici, mangimi, prodotti di origine minerale e chimico industriali destinati all’alimentazione animale	In caso di vendita di prodotti agricoli e zootecnici, mangimi, prodotti di origine minerale e chimico industriali destinati all’alimentazione animale	
	Comunicazione, che vale quale denuncia (D.Lgs. n. 504/1995)	In caso di vendita di alcolici 	

 SCIA CONDIZIONATA

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONI PRESENTATA CONTESTUALMENTE ALLA SCIA O ALLA SCIA UNICA 	
Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
	Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione per la vendita di prodotti fitosanitari 	In caso di vendita di prodotti fitosanitari	
	Documentazione per la richiesta dell’autorizzazione di Pubblica Sicurezza per la vendita di oggetti preziosi	In caso di vendita di oggetti preziosi	

ALTRI ALLEGATI  (attestazioni relative al versamento di oneri, diritti etc. e dell’imposta di bollo)	
Allegati	Denominazione allegato	Casi in cui è previsto l’allegato	
	Attestazione del versamento di oneri, di diritti, ecc.(*)	Nella misura e con le modalità indicate sul sito dell’amministrazione.	
	- Attestazione del versamento dell’imposta di bollo: estremi del codice identificativo della marca da bollo, che deve essere annullata e conservata dall’interessato;

ovvero  

- Assolvimento dell’imposta di bollo con le altre modalità previste, anche in modalità virtuale o tramite @bollo	Obbligatoria in caso di presentazione di un’istanza, contestuale alla SCIA 
(SCIA condizionata)	

ALLEGATO A

DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI DA PARTE DEGLI ALTRI SOCI

Cognome ____________________ Nome __________________________________ 
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Data di nascita|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Cittadinanza _______________________ 
Sesso: M |__| F |__| 
Luogo di nascita: Stato ___________________ Provincia _________ Comune ________________ 
Residenza: Provincia ____________ Comune __________________________________________ 
Via, Piazza, ecc._____________________________________ N. _____ C.A.P. _______________ 

Il/la sottoscritto/a, in qualità di
SOCIO/A della 
|__| Società _____________________________________________________________________

Consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del 2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara

•	di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dalla legge;
•	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000).

Data____________________              Firma_________________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. 
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP.
Titolare del trattamento: SUAP di _____________________

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data____________________              Firma____________________________________________________

ALLEGATO B

DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI DA PARTE DEL PREPOSTO

Cognome ____________________ Nome __________________________________ 
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Data di nascita|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Cittadinanza _______________________ 
Sesso: M |__| F |__| 
Luogo di nascita: Stato ___________________ Provincia _________ Comune ________________ 
Residenza: Provincia ____________ Comune __________________________________________ 
Via, Piazza, ecc._____________________________________ N. _____ C.A.P. _______________ 

Il/la sottoscritto/a, in qualità di

PREPOSTO/A della 
|__| Ditta individuale _______________________________in data _____________ 
|__| Società _____________________________________  in data _____________ 

Consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del 2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara

•	di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dalla legge;
•	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).

nonché 

|__| di essere in possesso di uno dei requisiti professionali previsti dalla legge per l’esercizio dell’attività (art. 71, comma 6 del d.Lgs. 26/03/2010, n. 59 e specifiche disposizioni regionali di settore) e indicati di seguito: 

 di aver frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle Regioni o dalle Province autonome di Trento e Bolzano o da equivalente Autorità competente in uno Stato membro della Unione Europea o dello Spazio Economico Europeo, riconosciuto dall’Autorità competente italiana: 
presso l’Istituto ___________________________________________________________________ 
con sede in ______________________________________________________________________ 
oggetto corso ____________________________________________________________________ 
anno di conclusione _______________________________________________________________ 

 di aver esercitato in proprio, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, l’attività di impresa nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande: 
tipo di attività _______________________________ dal _______________ al _________________ 
tipo di attività _______________________________ dal _______________ al _________________ 
tipo di attività _______________________________ dal _______________ al _________________ 
iscrizione Registro Imprese della Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di ____________________ n. R.E.A. _______________ o equivalente registro di uno Stato membro della Unione Europea o dello Spazio Economico Europeo (se presente): Registro di_______________, estremi registrazione n. _____________

 di aver prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese operanti nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o all’amministrazione o alla preparazione di alimenti, o in qualità di socio lavoratore o in altre posizioni equivalenti, o, se si tratta di un coniuge, di un parente o affine (parente del coniuge), entro il terzo grado, dell’imprenditore, in qualità di coadiutore familiare, comprovata dalla iscrizione all’Istituto nazionale per la previdenza sociale 
nome impresa ________________________________________________ 
sede impresa _________________________________________________________ 
|__| quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all’INPS, dal ___________ al ____________ 
|__| quale coadiutore familiare, regolarmente iscritto all’INPS, dal _____________ al ____________ 
|__| quale socio lavoratore, regolarmente iscritto all’INPS, dal ________________ al ____________ 
|__| altre posizioni equivalenti ________________________________________, regolarmente iscritto all’INPS, dal ________________ al ________________

 di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti o di avere ottenuto la dichiarazione di corrispondenza da parte del Ministero dell’Istruzione, Università e Ricerca: 
Scuola/Istituto/Ateneo _____________________________________________________ 
anno di conclusione _______________________________________________ materie attinenti ___________________________________________________ 

 di avere conseguito la qualificazione professionale all'estero o di aver esercitato l’attività in questione in un altro Stato Membro della Unione Europea o dello Spazio Economico Europeo (art. 30 del decreto legislativo 9 novembre 2007, n. 206)  e di avere ottenuto il riconoscimento dall’Autorità competente italiana con decreto n°_________in data ___________

 di essere in possesso del requisito della pratica professionale in quanto:
|__| è  stato iscritto al REC (Registro Esercenti il Commercio) per le tabelle rientranti nel settore alimentare e per l’attività di somministrazione di alimenti e bevande, nell’anno_______________ presso la Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di ____________________________
|__| ha superato l’esame di idoneità a seguito della frequenza del corso abilitante per l’iscrizione al REC (anche senza la successiva iscrizione in tale registro), nell’anno_____________________ presso  ______________________________
|__| ha superato l’esame di idoneità a seguito della frequenza del corso abilitante per l’iscrizione alla sezione speciale imprese turistiche del REC (anche senza la successiva iscrizione in tale registro), nell’anno_______________ presso  __________________________________________

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000).

Data____________________              Firma_________________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. 
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP.
Titolare del trattamento: SUAP di _____________________

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data____________________              Firma____________________________________________________

Al Commissariato di P.S. di    

Tramite il SUAP del Comune di	

_____________________________

_____________________________	
Compilato a cura del SUAP:

Pratica	________________________	
		Del	________________________	
	Protocollo	________________________	
	 Comunicazione dell’elenco degli incaricati alla vendita presso il domicilio dei consumatori	
Indirizzo
  ___________________________________________

PEC / Posta elettronica
____________________________________________

Comunicazione dell’elenco degli incaricati alla vendita presso il domicilio dei consumatori
(Sez. I, Tabella A, d.lgs. n. 222/2016)

 NUOVI incaricati alla vendita:

Cognome	Nome	Data di nascita
(gg/mm/aaaa)	Comune di nascita*	Provincia di nascita	

					

(I campi sono ripetibili in base al numero di nuovi incaricati alla vendita)
* Per gli stranieri, nella sezione “Comune di nascita” va indicato lo Stato di nascita.

 Incaricati alla vendita CESSATI:

Cognome	Nome	Data di nascita
(gg/mm/aaaa)	Comune di nascita*	Provincia di nascita	

					

(I campi sono ripetibili in base al numero di incaricati alla vendita cessati)
* Per gli stranieri, nella sezione “Comune di nascita” va indicato lo Stato di nascita.

Data____________________              Firma____________________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la presente segnalazione viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. n. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE.

Titolare: SUAP di ______________

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data____________________              Firma____________________________________________________